帅平卢仙娥贾庆良

《中国公共卫生》2003年12期

【作者单位】：重庆医科大学流行病学教研室

重庆医科大学流行病学教研室

重庆市疾病预防控制中心

职业紧张(Job Strain or Job Stress，JS)是指在某种职业条件下，客观要求与主观适应能力之间的失衡〔1〕。随着社会经济飞速发展，竞争日益激烈，现代人的生活、工作压力增大，职业紧张的发生频率越来越高，已成为职业人群中不可忽视的重要健康问题。国内外大量流行病学调查发现已成为职业人群中不可忽视的重要健康问题。国内外大量流行病学调查发现，职业紧张有使高血压、冠心病(CHD)、心肌梗塞(MI)、缺血性心脏病(IHD)等发病率和死亡率升高的趋势。目前，国内外对职业紧张与心血管疾病(CardiovascularDisease，CVD)的关系均有研究，尤以国外报道较多。现简要综述如下。

1职业紧张及其引起心血管疾病的机制

对于职业紧张引起CVD的机制，研究认为有2种神经内分泌系统参与：交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统。

1．1紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，导致心律失常、传导阻滞，血压升高。

1．2紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使肾上腺皮质激素大幅度增加，进而引起血中胆固醇、甘油三酯含量升高。

法国的Niedhammer将此机制归结为2个方面：—是直接机制，即血压、胆固醇的升高，导致左室肥大，激素(尤其是儿茶酚胺)以及血浆纤维蛋白原、糖化血红蛋白等增加而引起相关的CVD；二是间接机制，即相关的行为危险因素，如吸烟、酗酒等引起疾病。长期处于紧张状态可引发不利健康的行为，如吸烟、酣酒、滥用药物、暴饮暴食等，这些紧张引起的行为反应可间接地增加CVD的危险。

2职业紧张与心血管疾病的关系及研究方法

国外学者应用一些研究模式来探讨两者的关系，目前使用较多的有Karasek等提出的工作紧张模式和付出一回报失衡模式，以及客观估测职业紧张的方法等。

2．1工作紧张模式。(Job Strain Model，JSM)

这一研究模式是通过填写工作紧张问卷(Job ContendQuestionnaire，JCQ)来反映其工作要求和工作控制水平，用工作要求/控制的比值（job demand/decision latituderatio)来判断紧张程度的高低。

Karasek教授认为当人们处于高工作要求(highjob demarld)和低工作控制水平(lowjob decision)时，就会产生职业紧张。在一项对日本工业工人2s年的前瞻性研究中发现，高职业紧张水平（high job strain)与低紧张水平(low job strain)工人相比，前者CVD死亡危险度为2．2。其中5年内未更换职业的高紧张程度工人，CVD死亡危险度为2．9。研究发现职业紧张使高血压的危险增加了3倍。动态血压监测表明比较高的血压值多出现在工作时间。对日本多种行业职员的断面调查中，调整年龄、吸烟、饮酒、体重指数（BMI）等因素后，男性的动态监测血压与高紧张有关(OR=1．18)，在蓝领工人、被管理者、老龄者、低教育水平者中联系更明显。

Sehall等发现，高度紧张的男性，其工作和休息时的动态监测血压均高于低紧张度者。日本的病例对照研究认为，无论短期或长期的工作紧张，均可导致因心功能障碍而引起的猝死。瑞典的Hammer发现，中青年(30～54岁)人群中，高紧张-低社会支持者比低紧张-高支持者的急性MI发生率高，OR为1．79。

有研究者将模式中的工作要求、工作控制以及社会支持对CVD的影响分别进行讨论，认为低工作控制在CVD的发生中起的作用更大。在对英国政府工作人员的调查中，发现低工作控制者的CHD发生危险比其他人高出了50％，OR值为1．93。但工作要求和社会支持未发现与之有显著联系。Pitt CountyStudy也认为仅有低工作控制会增加高血压的危险性。Sehnal的统计表明，在以往的25项研究中有17项认为工作控制与CVD有关：23项研究中只有8项认为与工作要求有关。

2．2付出-回报失衡模式(Effort-Reward Imbalance Model，ERI)

近来，许多学者运用ERI模式研究职业紧张与CVD的关系，认为职业紧张是因工作中的高付出与不相应的低回报间失衡造成的。付出主要指工作要求和责任，回报指工资收入、受尊重程度、工作保障和晋升机会等。研究认为，工作中的高付出-低回报与多种疾病的发生有关，尤其是CHD、高血压、抑郁症、酒精依赖等。瑞典研究发现，ERI使一些已知的CHD危险因子发生率增加。排除混杂因素后，高血压发生的OR值为1．62～1．68；总胆固醇升高的OR为1．24；男性总胆固醇/高密度脂蛋白比值升高的OR值为1．26～1．30。另外，随着付出/回报比值的增加，密度低的脂蛋白(LDL)的均值升高：女性的高付出与LDL升高的OR值为1．37～1．39。德国中年男性中，高付出低回报的工人LDL和纤维蛋白原均有明显升高，OR值分别为3．57、6．71。对倒班工人的ERI模式研究也发现他们的血压值和血脂值均高于白班工人。

在Sheep Study中，ERI包括了内、外2个方面的因素：外部因素指工作状况(包括付出和回报)；内部因素指个人的适应、对付方式，称作“Overcommitment”(即个人期望通过努力奋斗获得承认、尊重的一种心态和行为)。研究结果表明，外部因素(付出/回报的比值)与男性的急性MI增加有关，未发现内部因素(Ovemommitment)与之有显著联系，然而Overcommitment与女性的急性MI有关。研究者认为这种相关可能是受到一些行为危险因子，如吸烟、缺乏体育锻炼、BMI等的影响造成的。

2．3其他研究方法

JSM和ERI模式采用的均是自我报告式(self-report)的问卷调查。有些学者则应用了相对客观的方法来评价职业紧张与CVD的关系。

立陶宛进行了一次职业种类与MI的病例—对照研究。他们采用国际标准职业分类方法(ISCO)，将职业分为10个工种类别，以第7类工种的技工或工匠(craft worker)作为参考。调整混杂因素后，发现1类职业(立法者、高等级政府官员、企业经营者)比技工类发生MI的危险度高出2倍。其中经营者发生MI的主要危险因子是高血压和紧张。作者认为当时立陶宛的许多企业都处于濒临破产的不良经济环境中，经营者要担负更大的责任和压力，紧张的工作生活环境造成MI的高发(占1类职员的88．6％)。第8类职业(机器操纵工和装配2E)也有较高的MI发生率，而且他们的吸烟率和高血压发生率也高。

TheOrell在研究职业紧张与纤维蛋白原的关系时，使用Karasek的自我报告式问卷和客观估测2种工作紧张判断尺度。建立—种工作组织暴露模型(work orgmization exposure matrix)，结合工人的职业史来估测客观的工作紧张程度。结果发现，男性的估测工作紧张与纤维蛋白原的升高有关；女性自我报告问卷的低工作控制、估测工作紧张与纤维蛋白原升高显著相关。研究认为，客观测评的工作紧张比自我报告的紧张与心血管的联系更加密切。Bosmal则通过资历深的人事部经理提供的各种职业的工作特征来估测紧张程度，结果无论是自我报告还是客观估侧的低工作控制水平，发生CHD的危险性都显著增高。

3研究中存在的问题及发展方向

尽管大多数研究都认为职业紧张与CVD或CVD的危险因子有关，也有一些研究认为2者无显著联系。近期瑞典的一项研究就否定了职业紧张与总胆固醇及纤维蛋白原的升高有关。对美国城市公共汽车司机的调查，未发现工作紧张与高血压间的联系。Hlatky的研究也未发现职业紧张与CHD间的显著联系。这可能与研究人群的选择有关，如随着年龄的增加，紧张程度增高；选择单一职业人群的研究结果与多种职业人群的结果会有差别。另外，自我报告式问卷可能对工作特征描述不够多方位和准确，还可能被个人性恪如负性情绪所影响。有些研究控制了年龄、BML吸烟、饮酒、血压等因素来研究两者关系，Sctmall等认为其中的某些因素可能是紧张与CVD因果关系的中间变量，可能会引起匹配过度，例如，如果工作紧张引起高血压，那么对血压因素的控制就会减弱紧张与CVD的联系。

研究表明，工作紧张与付出-回报2种模式对CHD均有独立的危险作用，同时暴露于2种模式的职业紧张对CVD有协同作用，提示职业紧张与心血管疾病关系可能受多因素相互作用的影响。Schwartz提出用“三间模式”(Tripartite Model)来研究环境紧张特征与健康的关系，该模式包括：环境紧张源(environmentalstressor)、影响紧张感觉的个人因素(individualfactors affecting the perception of stress)、个人的生理敏感程度(individual，S physiological susceptibility)，认为将3部分因素结合起来才能更好地反映两者的关系。

目前职业紧张与心血管疾病均已成为威胁健康的公共卫生问题，探讨主客观相结合、多种模式或方法联合的研究途径，更加科学地探讨职业紧张与心血管疾病的关系，对我们制定预防干预措施，减少与职业相关的心血管疾病是十分迫切和有益的。